На 12.09. Спас Добрев е приет за планово лечение в УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ по клинична пътека „Диагностика и лечение на левкемии“ (минимален болничен престой – пет дни). Така започва неговият път към неизвестното, който е фатален.
Проверката сочи, че на 15.09. пациентът е напуснал по собствено желание, като към документацията му не е приложено подписано информирано решение за прекратяване на престоя, какъвто документ е задължително изискуем. Съпругата на Добрев декларира, че по изрично нейно настояване и със съгласието на лекуващия лекар, на болния е разрешено прибиране у дома. За констатираните нарушения са образувани административнонаказателни производства.
На 16.09. в 16:19 ч. на тел. 112 е подаден първият сигнал за пациента, като оплакванията са за ниско кръвно налягане и задух. В 17:45 ч., час и двадесет минути след първото обаждане, адресът е посетен от екип на спешна помощ, който извършва преглед, поставя диагноза и констатира необходимост от спешно транспортиране до лечебно заведение.
Дневното дежурство същият ден в ЦСМП – София, е обезпечено от 12 екипа: 3 реанимационни и 9 лекарски, а постъпилите повиквания в Центъра са общо 275 броя.
В 18:15 ч. болният е в УМБАЛСМ „Пирогов“, където поради отказ за преглед и прием на пациента, се налага същият да бъде транспортиран в УМБАЛ „Александровска“ (18:25 ч.).
Линейката, осъществила транспорта на пациента, е била оборудвана с цялата необходима апаратура съгласно изискванията на Медицински стандарт „Спешна медицина“.
Проверката посочва, че съществува проблем със забавяне на спешните екипи, който е свързан с кадровия дефицит в системата.
Пациентът не е регистриран в болничната информационна система на „Пирогов“. Липсват документирани данни за извършен преглед, не са проведени клинико-лабораторни изследвания за доказване или отхвърляне на работната диагноза на спешния екип. Насочен е устно към друго лечебно заведение.
За всички установени нарушения ще бъдат образувани административнонаказателни производства.
Проведените диагностично-лечебни дейности на пациента при спешната му хоспитализация в Университетска болница „Александровска“, са в пълен обем и съответстват на състоянието на пациента. Въпреки извършените реанимационни действия, в 20:25 ч. настъпва летален изход.
След депозирана от съпругата на пациента молба за освобождаване от аутопсия, не може по категоричен начин да бъде определена основната причина за смъртта.
В писмото на съпругата на пациента са засегнати въпроси от морално-етичен характер, за които е сезирана Комисията по професионална етика към Българския лекарски съюз.
